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糖尿病足潰瘍因其發生及發展的復雜，使得其治療也復雜而漫長。在足潰瘍創面治療過程中，合理的選擇與應用敷料十分重要。目前，市場上可購買的敷料類型多種多樣，但沒有哪一種敷料能滿足糖尿病足潰瘍的所有要求，且每一種敷料具有各自的特點。因此，臨床醫師在足潰瘍的治療過程中，如果要選擇合適的敷料，則必須熟悉這些敷料的特點。此外，在選擇敷料時，還要考慮足潰瘍的特點、患者的需求以及費用等。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
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糖尿病足潰瘍，敷料，治療醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
我國20歲以上人群糖尿病的標化發病率高達9.7％，即我國目前擁有至少9240萬糖尿病人[1]。在我國，2型糖尿病患者足病的年發病率為8.1％，既往已發足病的糖尿病患者足病的年發病率為31.6％，足病患者的年截肢率為5.1％，年死亡率為14.4％[2]。糖尿病足病的發生不僅導致患者截肢（趾）率和死亡率增加；其經濟負擔也明顯增加，使得患者生活質量下降[3]。因此，對于糖尿病足病患者，臨床上如何治愈其潰瘍，保護患肢，改善其下肢運動功能，是廣大糖尿病醫務工作者，尤其是足病工作者，不可回避而且應該努力攻克的一個臨床難題。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
糖尿病足潰瘍的標準治療路徑包括[4]：患肢血供及潰瘍面積的評估；理想的血糖、血壓、血脂及血液流變學的處理；缺血患肢應優先解決血供情況；清除過度角化、感染和失活的組織；對深部感染、竇道、蜂窩織炎進行系統的抗感染治療；患足減壓；保持傷口的濕潤環境；經過上述治療2周后沒有新生上皮形成的潰瘍應使用新型敷料、生長因子和/或細胞因子等治療。在臨床實踐中，上述治療手段同時伴有敷料的應用，目的是促進最佳的潰瘍愈合。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
一、 敷料的分類及其優缺點醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
在血供良好的足潰瘍的局部治療中，徹底清創是促進創面愈合的第一步，而適宜的敷料應用則是關鍵。敷料除給創面制造一個相對無菌環境、保護創面外，還應利用與創面親密接觸的機會，針對創面當時情況提供相應的促進其愈合的措施。傷口敷料目前主要分為兩部分：即提供干性愈合環境的傳統敷料與提供濕性愈合環境的新型敷料。傳統敷料主要包括繃帶、無菌紗布、棉墊等，具有成本低，保持傷口干燥，使用方便，利于滲液引流，但易于破壞健康的生長因子，容易粘連在新生肉芽組織上，在交換敷料時易于導致傷口二次損傷；濕性敷料包括水凝膠、水膠體、海藻酸鹽、泡沫敷料與透明敷料等，相比傳統敷料，濕性敷料更換頻率更少，更換時可減輕傷口的疼痛以及對創面的二次損傷更小等。近年來，基于一系列的創新研究，出現了含有抗菌劑、生長因子以及其他含藥的高端敷料，包括納米銀離子敷料、生長因子敷料、組織工程皮膚以及組織細胞的生物敷料等，有保護創面及促進愈合的作用。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
理想的敷料應具備如下幾個條件：使用方便，具舒適感，更換頻率小，成本低，容易存放，不發生過敏；能維持濕性環境，更換敷料時能避免創傷且不遺留敷料污染物于創面，能保溫，利于氣體交換和吸納水及細菌；可清除壞死組織，吸收滲液且無漏出，減少外源感染以及疤痕形成最小化［5,6,7］。但目前臨床上使用的敷料沒有一種能達到理想敷料的要求，距離理想敷料尚有較大的差距。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
二、潰瘍創面類型的評估與敷料選擇的條件醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
在選擇傷口敷料前必須對潰瘍創面的特征進行仔細的評估，且潰瘍創面的特點隨著治療效果的變化而變化，因此對于潰瘍創面特點的評估應該是一個動態的過程，在不同的情況下個體化的選擇不同作用模式的敷料。臨床上根據潰瘍的表現分為4類，分別是壞死期、腐肉期、肉芽形成期與上皮形成期，其特點見表1［7,8］。365醫學網 轉載請注明
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除上述外，選擇敷料時還應考慮創面大小、創周皮膚情況、分泌物的情況以及敷料的價格等；此外，還應該在潰瘍的治療過程中根據創面的水化、滲出物的多少、創面大小變化、創周皮膚的狀態以及敷料應用過程中有無過敏或接觸性皮炎等的改變而進行調整。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
三、 創面敷料的選擇醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
在臨床上，創面敷料的恰當選擇依賴于醫務人員對創面特征的正確評估和對各型敷料的作用機制以及作用模式的正確理解。下面分別介紹臨床上常用的各型敷料。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
1. 保濕性敷料醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
保濕性敷料，包括水凝膠、水膠體、泡沫敷料、藻酸鹽敷料等。水凝膠主要成分為羥甲基纖維素、藻酸鹽和純凈水，接觸創面形成封閉濕潤環境，最適用于干燥創面［5］。水膠體敷料吸收創面滲液后形成膠體堵塞創口，減少與外界接觸，可促進創面壞死組織自溶清創，保持創面濕性環境，從而加速創面肉芽形成、上皮爬行，促進潰瘍愈合［9］。水膠體適用于滲出較多的創面，但不適用于外周動脈閉塞者及創面感染者，前者保持創面干燥更有益，后者使用水膠體可能加重感染病情，不利于創面愈合。泡沫敷料柔軟舒適，可吸收大量滲液，適用于滲出較多的創面[10]；藻酸鹽敷料具有強大的吸水能力，可將創面滲液和微生物吸進敷料，并凝膠提供濕性環境，保護創面組織[11]。系統評價表明，與傳統敷料相比，水凝膠敷料對于糖尿病足潰瘍有更高的愈合效果（RR 1.8，95％CI 1.27～2.56）[12]；但水膠體敷料（RR 1.01，95％CI 0.74～1.38）[6]、泡沫敷料（RR 2.03，95％CI 0.91～4.55）[10]與藻酸鹽敷料（RR 1.09，95％CI 0.66～1.80）[11]對于糖尿病足潰瘍的治療并不優于傳統敷料，而傳統敷料的成本效益似乎還要優于水膠體敷料 [6]；且水膠體、藻酸鹽敷料以及泡沫敷料相互之間對于糖尿病足潰瘍的治療效果并沒有統計學差異[6,10,11]。但新近Zhang等的研究報道［13］使用美皮康薄型泡沫敷料（Mepilex Lite）治療糖尿病足潰瘍，較凡士林紗布能顯著的縮小創面面積，且縮短潰瘍的中位愈合時間（49.9 vs. 65.5天; P=0.038）。因此，在臨床上對糖尿病足潰瘍進行局部處理時，對于濕性敷料的選擇應該充分考慮到適應癥、療效以及性價比，這樣才能達到事半功倍的目的。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
2. 抗菌敷料醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
抗菌敷料，包括含銀離子敷料、蜂蜜敷料、速愈樂愈傷敷料等。含銀離子敷料具有廣譜抗菌性，對革蘭陽性或陰性菌均有抑制作用，且作用時間長，不產生耐藥性［14］；但新近動物實驗顯示［15,16］，銀離子敷料使野生型小鼠的潰瘍愈合加速且減少其細菌負荷，但對于糖尿病小鼠，銀離子敷料可以促進潰瘍愈合但不能降低細菌負荷；因此目前對銀離子敷料是否具有抗菌作用尚有爭議[17]。雖有體外研究［18］發現含銀離子敷料會改變糖尿病患者皮膚纖維母細胞形態，抑制其增殖及膠原合成，但在慢性創面短期內（4周）應用銀離子敷料是安全的［14］。Jude EB等［19］研究表明，在Wagner 分級1~2級的非缺血性糖尿病足潰瘍，使用銀離子敷料治療的平均潰瘍愈合時間（53天）略短于藻酸鈣敷料（58天），差異無統計學意義（p = 0.34），但銀離子敷料降低潰瘍的深度是藻酸鈣敷料的兩倍（0.25 cm vs. 0.13 cm; p = 0.04），潰瘍的整體改善以及更少惡化似乎有優于藻酸鈣敷料的趨勢(p = 0.058)，尤其是在開始使用抗生素的亞組(p = 0.02)，而安全性與藻酸鈣敷料相似；Günal ?等[20]新近研究顯示，在負壓輔助傷口愈合治療系統（Vacuum-Assisted Closure，VAC）聯合含銀泡沫敷料（GranuFoam Silver?）與常規泡沫敷料（GranuFoam?）治療糖尿病足潰瘍，結果發現，VAC GranuFoam Silver?與VAC GranuFoam?治療后潰瘍面積分別縮小（33.91±32.82）cm2與（26.90±26.36）cm2，差異無統計學意義，但VAC GranuFoam Silver?組治療所需的時間（10.09±3.51）天，顯著低于VAC GranuFoam?組（25.50±27.13）天（p= 0.028），潰瘍復發率也明顯低于VAC GranuFoam?組（p=0.030）。此外，Jemec GB等[21]應用銀離子敷料治療下肢難愈性靜脈功能不全性潰瘍，發現經過4周的治療后，銀離子敷料組7.6％痊愈，79.4％好轉，而非銀離子敷料組僅3.4％痊愈，72.1％好轉；估計銀離子敷料組潰瘍愈合時間平均為10.1周，而非銀離子敷料組平均為12.4周；每治療一例下肢靜脈功能不全性潰瘍預計將節省醫療費用141.57歐元。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
蜂蜜敷料中所含蜂蜜具有高滲透性、低PH值（3.5~5）、含有葡萄糖氧化酶（能產生少量過氧化氫）、黃酮及酚酸等特性，由于其高酸度、高滲透效應、抗氧化劑與過氧化氫等使蜂蜜具有抑菌作用［22,23］，此外蜂蜜具保濕、提供營養物質作用，可促進肉芽和上皮生長，且能刺激巨噬細胞產生炎性因子［24］。Abdelatif M等[25]僅僅應用除胰島素外的蜂蜜油膏治療糖尿病足潰瘍，經過9周的治療，在Wagner 分級1~2級患者，潰瘍100％的愈合；在Wagner 分級3級患者，92％的潰瘍愈合，提示局部應用蜂蜜油膏是一種安全且有希望的保守治療方法。Moghazy AM等[26]其后應用蜂蜜敷料局部治療難治性糖尿病足潰瘍，3個月后，結果顯示43.3％的潰瘍完全愈合，43.3％的患者潰瘍面積縮小且有健康肉芽生長，在蜂蜜敷料治療1周后，所有潰瘍表面的細菌負荷顯著下降，僅僅有6.7％的患者潰瘍治療失敗。Surahio AR等[27]前瞻性觀察性研究則進一步驗證了蜂蜜局部應用的療效。Shukrimi A等[28] 進行的隨機對照研究發現，蜂蜜敷料治療Wagner 2級糖尿病足的療效與碘伏敷料相當，平均痊愈時間兩組相近[蜂蜜敷料組14.4（7～26）天，碘伏敷料組15.4（9～36）天，p> 0·05]，蜂蜜敷料能抑制鏈球菌和葡萄球菌，能改善創面局部淋巴和血液循環，促進創面愈合。新近Kamaratos AV等[29]進行一項隨機對照研究，經過16周的治療，結果顯示蜂蜜敷料組的平均愈合時間（31 ± 4）天遠遠低于常規輔料組（43 ± 3）天（p< 0·05），經過1周的治療后，蜂蜜敷料組78.13％的潰瘍為無菌而常規輔料組僅僅只有35.5％的潰瘍為無菌；兩組間總的痊愈率沒有差異（蜂蜜敷料組97％，常規輔料組 90％，P = 0·4）。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
速愈樂愈傷敷料，一種以次沒食子酸秘和龍腦為主要成分的新型敷料。速愈樂愈傷敷料較銀離子敷料、水凝膠敷料對創面保濕效果好，創面肉芽生長較早、肉芽生長速度較快，上皮新生較早，且速愈樂敷料有延遲創面收縮時間的作用，減少瘢痕攣縮，并對金葡萄有一定的抑制作用［30］。一項納入35例糖尿病足Wagner 2~3級的隨機對照臨床試驗［31］顯示，經過12周的治療，速愈樂愈傷敷料組同水凝膠組療效相似（76％ vs. 80％，p>0.05），治療期間兩組潰瘍面積變化趨勢一致，各時間點兩組間的止血作用無明顯差異(p>0.05)，患者更傾向于接受速愈樂愈傷敷料(p<0.05)。365醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
3. 組織工程敷料醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
組織工程敷料，如表皮、真皮等替代移植物，目前在我國上市的有Dermagraft、脫細胞生物羊膜（賽爾膚）等。人脫細胞羊膜（human acellular amniotic membranes, HAAM）不含羊膜細胞，保留羊膜基底膜與致密層，主要成分是Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型膠原蛋白，蛋白多糖和糖蛋白，是一種特殊的細胞外基質。HAAM抗原性比羊膜更低，具有促上皮分化、增殖和阻止上皮凋亡，抑制炎癥、抑菌，富含凝血酶活性而具有吸附滲出作用,減少創面滲出以及抗粘連等優點［32,33］。新近一項隨機、對照、多中心、單盲試驗［34］，經過12周的治療，與標準治療組相比，人脫細胞羊膜組顯著提高潰瘍的愈合率（21％ vs.62％, p=0.0001）；再經過12周的隨訪，人脫細胞羊膜組潰瘍愈合率仍高于標準治療組（82.1％ vs.70％, p=0.0001）；試驗結束后，標準治療組中潰瘍未愈合的26例患者轉入給予人脫細胞羊膜再治療12周，發現67.8％的患者潰瘍愈合，平均愈合時間42天。而另一項觀察性研究提示人脫細胞羊膜對于下肢靜脈功能不全性潰瘍也有較好的療效［35］。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
Dermagraft是從新生兒包皮中獲取的成纖維細胞接種于生物可吸收的聚乳酸網架上，14～17天后，由于成纖維細胞在網架上大量增殖并分泌多種基質蛋白，如膠原、纖維連接蛋白、生長因子等，形成由成纖維細胞、細胞外基質和可降解生物材料構成的人工真皮Dermagraft-TM，其結構更類似天然真皮，能夠減少創面收縮，促進表皮粘附和基底膜分化。一項隨機、對照、多中心研究［36］顯示，經過12周的治療，與對照組相比，Dermagraft 組顯著提高潰瘍的愈合率（30.0％ vs.18.3％, p=0.023），潰瘍愈合時間顯著低于對照組（p=0.004），兩組間的不良事件發生率相似；但是在肌腱、肌肉、關節囊和骨組織暴露的情況下禁用［37］，此外，如果潰瘍創面伴有感染時，嚴禁使用組織工程皮膚［38］。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
近來Felder 等［39］的系統評價提示活細胞的組織工程皮膚是糖尿病足潰瘍的一種有效的輔助治療方法，而脫細胞的組織工程皮膚是糖尿病足潰瘍的有希望的治療方法。當然，今后還需要更多隨機、對照、多中心、大樣本研究進一步證實其療效及安全性。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
4. 炎癥介質敷料醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
炎癥介質敷料包括細胞因子和生長因子敷料。細胞因子由小分子肽和糖蛋白組成，由炎癥細胞產生并調節造血細胞的活性，主要影響角質細胞和成纖維細胞的活性；增加VEGF的生成并刺激血管發生；提高中性粒細胞的功能［38］。而粒細胞/巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）就是其中的一員。系統評價［40］顯示給予GM-CSF治療糖尿病足潰瘍并不能明顯的影響潰瘍感染緩解與痊愈的可能性，但能顯著的降低下肢外科干預的可能性（RR 0.38; 95 ％ CI 0.21 ～ 0.70），包括降低截肢率（RR 0.41; 95 ％ CI 0.18～0.95）；此外，能縮短住院時間（MD -1.40 天; 95％ CI -2.27 ～ -0.53 天）。因此在糖尿病足潰瘍感染，尤其是威脅肢體的感染患者，在常規治療基礎上，臨床醫師可以考慮加用G-CSF治療。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
生長因子敷料：包括rhPDGF, rhEGF或bFGF等，具有直接刺激與創面愈合相關的細胞，調節成纖維細胞和角質形成細胞的功能［38］。新近系統評價［41］提示與安慰劑或潰瘍標準治療相比，局部應用重組人血小板源衍生生長因子rhPDGF能顯著增加足潰瘍愈合率，其ORs范圍介于0.58～2.77，組合OR值為1.53（95％ CI 1.14～2.04, p = 0.004），提示rhPDGF能有效地治療糖尿病下肢潰瘍。近來有研究顯示病灶內注射rhEGF有促進肉芽組織生長與潰瘍愈合的趨勢，其主要不良反應表現為燒灼感、畏寒、寒戰與注射部位疼痛等［42,,43］。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
自體富血小板凝膠（APG），其主要成分為血小板、白細胞、纖維蛋白、生長因子、細胞因子。高濃度血小板被激活后釋放多種高濃度的生長因子和細胞因子［44］，如TGF-β1（轉化生長因子-β1）、VEGF（血管內皮生長因子）、PDGF-BB（血小板源性生長因子-BB）、EGF（表皮生長因子）、IGF-1（胰島素樣生長因子） 等，這些活性因子刺激肉芽組織、上皮組織再生；APG含有的大量纖維蛋白利于竇道的封閉，促進伴有竇道的潰瘍愈合；APG對金黃色葡萄球菌有抑菌作用，對大腸埃希桿菌及銅綠假單胞菌無明顯抑菌作用［45,46］，以及具有調節基質金屬蛋白酶及其抑制劑之間的平衡的作用[47]。一項前瞻性、隨機、對照、雙盲、多中心研究［48］顯示APG用于治療糖尿病難治性足潰瘍是安全的，幾乎無副作用，且有效，其促進潰瘍愈合效果優于水凝膠敷料。我們的預試驗研究［49］同樣證實了APG用于糖尿病難治性潰瘍的安全性，但APG 不適用于全身情況可能不耐受者，如伴糖尿病急性并發癥者，伴有重要器官功能衰竭者，中至重度貧血者。隨后的隨機對照研究發現APG聯合速愈樂敷料治療較單用速愈樂敷料能提高潰瘍愈合率及竇道封閉率、縮短愈合時間［50］，但并不增加住院時間和住院費用［51］。其后的系統評價提示APG對于治療糖尿病性足潰瘍是一種非常有希望的治療方法［52］。APG具有制備簡便、安全無過敏、療效顯著等，正被推廣應用于臨床。APG與速愈樂的聯合使用，為推薦用于無或伴輕微感染的1~3級創面最佳搭檔敷料，尤其伴有竇道者。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
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糖尿病足潰瘍的治療是一個漫長而復雜的過程，需良好的全身對癥支持治療，包括控制血糖、營養神經、改善微循環、控制感染等，以及局部治療，包括徹底清創、減壓等。目前尚無一種敷料可適用于各種類型潰瘍及創面的各個時期。對于缺血性潰瘍，干性環境更有利，可選擇傳統敷料或銀離子敷料。對于神經性潰瘍，濕性敷料均適合，此時需結合創面時期選擇：壞死期可選用水凝膠、水膠體等進行自溶清創；腐肉期，如果滲出無較多，可選擇水膠體、泡沫敷料、藻酸鹽敷料，滲出較少可選擇水凝膠或水膠體敷料；肉芽形成期，如果滲出無較多，可選擇水化纖維、水膠體、藻酸鹽及泡沫敷料，滲出較少可選擇水凝膠或水膠體敷料；上皮形成期，如果滲出無較多，可選擇水膠體、水化纖維、藻酸鹽及泡沫敷料，滲出較少可選擇水膠體、薄膜及低粘度敷料。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
當然，臨床醫師應該理解潰瘍愈合的機制，掌握各種類型敷料的作用機制和功能，對于個體化的選擇敷料，進而對患者作出個體化的治療方案，最終達到通過敷料的恰當應用，促進潰瘍愈合、減輕患者痛苦、增加潰瘍治愈率，最終降低糖尿病足的截肢率，提高患者生活質量。醫伯伯醫療互聯網www.yibobo120.com
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